下垂体疾患の診断と治療

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下垂体疾患の診断と治療

１）MRI画像診断

下垂体腫瘍の画像診断は現在ではMRIが主体となります。鑑別診断、腫瘍の状態（大きさ、形状、周囲への浸潤など）の評価などを行います。CTは鼻腔、副鼻腔骨の骨の状況や腫瘍の石灰化の評価に重要です。

２）内分泌検査

それぞれの疾患に特有な内分泌検査が必要となります。例えば先端巨大症の診断には血中のGH, IGF1などの値のほかに、糖負荷試験などが必要となります。その他下垂体機能低下の有無を評価し、不足なホルモンがあれば適切なホルモンの補充が手術前には必要となります。多くは早朝採血を行うことで、成長ホルモン（GH）を除くホルモン低下の有無を評価する事が可能です（GHの機能低下の評価は特殊なテストが必要となります）。特に機能低下がある場合、生命に関わる副腎皮質ホルモン（コルチゾール）と甲状腺ホルモンは補充してく必要があります。一方性ホルモンやGHは生活の質には関与しますが、直接生命予後には関与しないので、術後十分に落ち着いてから不足の場合補充を開始すれば大丈夫です。

３）その他の検査

視機能の評価

視機能については腫瘍が視神経、視交又を圧迫しているような腫瘍では必ず眼科で精密検査を受ける必要があります。視野検査の他に視神経の萎縮の状況などをきちんと評価してもらうことが、術後の視機能の回復状況の予測にも重要です。

治療法

治療法として我々が利用可能な武器は手術療法、薬物療法、放射線療法の３つです。それぞれの疾患、病態に応じてこれらの治療法を取捨選択していく必要があります。治療方針の基本的考え方、ガイドラインを下図にお示しします。

この中で特異的なものはプロラクチン（PRL）産生腫瘍のいわゆるプロラクチノーマです。この疾患だけは薬物が十分に効かない、副作用で継続できないなど特殊な場合の手術療法（５％以下）を除き、腫瘍の大きさに関わらず、治療の第一選択肢はカバサールという特殊な薬物療法です。ただし近年、腫瘍が小さい、手術で完治が望める若い女性（30歳前）では患者さんが希望されれば手術を行う場合もあります。他の機能性腺腫では第一選択肢は手術で、手術のみで十分な寛解が得られない場合にはそれぞれの腫瘍にあった薬物療法が選択されます。　一方非機能性腺腫や他の多くの疾患では手術療法が第一選択肢で、腫瘍が残存すると放射線療法を行う事になります。　放射線療法も昔は局所照射が主体で、照射後には高率に副作用として下垂体機能低下が認められましたが、現在では腫瘍だけに高い線量の放射線をかける方法radiosurgery（γ-knife, サイバーKnifeなど）が開発応用されており、放射線の副作用も極端に頻度が少なくなりました。しかしこれら薬物や放射線療法は、術後の腫瘍の容積が小さければ小さいほど、治療前高かったホルモン値が、術後低くなればなるほど効果がよく現れますので、たとえ全摘が難しい腫瘍でも手術でできるだけ腫瘍を切除することが重要となるわけです。